Entrevista con el Dr. Carles Llor sobre el manejo de los antibióticos en atención primaria y el papel de las pruebas rápidas

"El fin último no es bajar la prescripción de antibióticos, sino reducir al máximo la prescripción innecesaria"

diciembre 23, 2016

Dr. Carles Llor, Médico de Familia Dr. Carles Llor. Médico de familia

Los avances en el desarrollo de fármacos y la universalización de la sanidad suponen importantes conquistas para nuestra sociedad pero, a la vez, suscitan nuevos desafíos. Cuando pensamos en Atención Primaria, uno de los principales retos u oportunidades que nos encontramos es el manejo de los antibióticos.

Ciertamente. Cuando uno mira estadísticas entre e inter poblaciones por países, comunidades, ciudades y centros de atención primaria, se da cuenta de la gran variabilidad existente en su prescripción por parte de los médicos. Esto no pasa con otras familias de medicamentos, por ejemplo con los antihipertensivos u hipoglucemiantes orales. Algunos médicos piensan que los pacientes de los médicos que menos antibióticos recetan se complican más que los visitados por hiperprescriptores. Nada más lejos de la realidad. Estudios efectuados en España concluyen que la presencia de esputo purulento en el marco de una infección respiratoria baja no complicada es un predictor importantísimo de prescripción antibiótica, como también lo es la presencia de exudado amigdalar en el marco de una faringitis aguda. Son ideas preconcebidas del médico, y cambiar esto es tarea francamente difícil. Sabemos claramente que cuantos más antibióticos se prescriben más resistencias se generan. Un informe británico publicado este año sugiere que la mortalidad asociada a las infecciones por gérmenes multirresistentes a los antibióticos será más importante que las muertes por cáncer en el año 2050.

¿Qué podemos hacer?

Pues lo que hacen otros países europeos. Tomarse este problema en serio. España es de los países donde más antibióticos se prescriben en Europa, y en los últimos 5 años incluso ha aumentado. Aunque los datos se maquillan, ya que se ofrecen datos de reembolso, el consumo en España es similar al que hay en Grecia, Turquía o Chipre. Llevamos muchos años denunciando que no se puedan comprar en la farmacia sin receta oficial pero se sigue haciendo. En base a la evidencia científica de estudios realizados en la comunidad, las estrategias que mejor funcionan para evitar la prescripción innecesaria de antibióticos son disponer de métodos rápidos en la consulta, implementar más la prescripción diferida de antibióticos, y mejorar la comunicación con el paciente con el uso de material escrito que responda a sus preocupaciones. El fin último no es bajar la prescripción de antibióticos, sino reducir al máximo la prescripción innecesaria. Está claro que nadie quiere estar en la piel del médico de un paciente al que no se la ha prescrito un antibiótico y posteriormente se deteriora, especialmente si luego resulta hospitalizado.

¿Qué grado de implementación tienen estas estrategias que Ud. apunta en España?

Muy poca. En cuanto a las pruebas rápidas, es cierto que en los últimos años se han empezado a usar técnicas antigénicas rápidas en la consulta para diagnosticar faringitis estreptocócica. Deberíamos usar pruebas de diagnóstico rápido que fueran precisas, fáciles de usar y de interpretar, y que se pudieran usar frecuentemente. En atención primaria, a diferencia del hospital, no es tan importante conocer el agente etiológico de la infección; es más importante utilizar pruebas que nos predigan la evolución de la infección. Así, por ejemplo, la prueba rápida de la proteína C reactiva, ampliamente usada en países nórdicos, que ofrece el resultado en menos de 3 minutos, ha demostrado reducir significativamente la prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio sin comprometer la evolución clínica de los pacientes.

Deberíamos promover la prescripción diferida de antibióticos, práctica según la cual el médico entrega la receta de antibiótico o se la deja en recepción, pero se le pide al paciente que no la use salvo que se encuentre peor al cabo de unos días, variable según la infección que presenta. Es una práctica muy extendida en el Reino Unido, implantada en sus guías de práctica clínica, pero que cuesta introducir en España. La implementación de los folletos sería fácil, pero deberían contemplar aspectos que interesan a los pacientes y no siempre se hace así, y se deberían discutir con el paciente delante.

Usted tiene experiencia en la utilización de una tecnología que permite obtener un recuento diferencial leucocitario de cinco poblaciones con muestra capilar en la propia consulta ¿Cómo piensa que puede contribuir el Médico de Atención Primaria y las nuevas tecnologías de diagnóstico en cabecera de paciente a optimizar el manejo de los antimicrobianos?

Al igual que las técnicas antigénicas rápidas o la prueba de la proteína C reactiva, disponer de un recuento y una fórmula leucocitaria en menos de 5 minutos a partir de la obtención de una gota de sangre capilar del dedo del paciente es importante en ciertas situaciones. Para mí, la mejor contribución es ante una infección potencialmente grave, en un paciente que presenta fiebre y escalofríos o ante la sospecha de una sepsis. Un aspecto positivo de esta prueba rápida es que, a diferencia de las técnicas antigénicas rápidas y de la proteína C reactiva, todos los clínicos estamos familiarizados con la interpretación de los resultados de un recuento y fórmula leucocitaria y detectamos cuándo hay una leucocitosis.    

¿Qué opinión le merecen los resultados de estos dispositivos?

Nosotros hicimos un estudio de correlación de los datos obtenidos con este dispositivo con los valores del laboratorio de referencia en 44 sujetos, que presentamos en un congreso de medicina de familia en el año 2015. Los resultados fueron muy buenos en cuanto a recuento leucocitario, observándose una correlación r=0,885 con el resultado proporcionado por el laboratorio de referencia; y en cuanto a la fórmula leucocitaria, las mejores correlaciones las vimos en el porcentaje de eosinófilos, neutrófilos y linfocitos, mientras que la peor correlación se halló con el porcentaje de monocitos. Esto significa que cuando un médico tiene necesidad de pedir un hemograma, podría utilizarse esta prueba de diagnóstico rápido.

¿Conoce alguna publicación que evalúe el impacto potencial del uso de esta herramienta en la prescripción antibiótica?

Sí, pero en urgencias hospitalarias y en algunos servicios hospitalarios. Está planteado un ensayo clínico aleatorio, paralelo y multicéntrico a nivel español con el mismo objetivo para poder evaluar mejor el impacto de su uso en las consultas de atención primaria en pacientes con infección supuestamente gripal.

 ¿Piensa que los principales desafíos que debe afrontar quien quiera utilizar esta tecnología están más relacionados con cuestiones de inercia cultural, o dónde cree que deben concentrar su esfuerzo aquellos que están convencidos de que la evolución natural de la práctica médica va de la mano de los desarrollos tecnológicos en el campo del diagnóstico?

El uso de pruebas rápidas es inevitable. Existen en el mercado muchas técnicas de diagnóstico rápido en la actualidad y habrá muchas más en un futuro próximo. Pero no tenemos que hacer un sobreuso de pruebas, como ahora está pasando en los países escandinavos.  La sobreprescripción innecesaria de antibióticos no debe sustituirse por una sobreutilización de tests. A medida que estas pruebas rápidas demuestren ser efectivas y útiles, se irán implementando en atención primaria, pero antes de ello, su utilidad tiene que estar bien contrastada con estudios de alta calidad realizados en el ámbito de la atención primaria.

El Dr. Carles Llor no tiene conflicto de intereses con ninguna empresa proveedora de productos relacionados con el contenido de esta entrevista.

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